指南适用范围

• 适用于非小细胞肺癌患者高剂量胸部再放疗临床实践，治疗目标包括持久局部控制、症状姑息、潜在治愈

治疗前评估与患者选择

• 患者纳入标准
  • 治愈性高剂量再放疗适合ECOG体能状态0~1分者
  • 预期生存期至少6个月
  • 距前次放疗间隔至少6个月
• 排除/谨慎使用情况
  • 合并活动性广泛远处转移者不建议行治愈性高剂量再放疗，寡转移患者可参照寡转移疾病原则个体化评估
  • 间质性肺疾病患者仅在所有替代方案均排除后高度谨慎选择
  • 前次放疗存在或遗留3级及以上不良反应者需谨慎评估
  • 较大或超中心肿瘤再放疗不良反应风险升高、肿瘤学结局更差，需充分权衡
• 特殊治疗场景
  • 无法行高剂量再放疗者可选择姑息性低剂量再放疗缓解症状，整体安全性良好
• 决策要求
  • 治疗决策需经多学科团队讨论，充分告知患者手术、系统治疗、最佳支持治疗等替代方案后共同确定

治疗前诊断检查

• 分期检查
  • 治愈性高剂量再放疗前需完成全面分期，包括FDG PET/CT、胸部增强CT、头颅MRI
  • FDG PET/CT需谨慎解读既往高剂量照射区域的摄取，避免将炎症或放疗后效应误判为肿瘤
• 病理检查
  • 建议尽可能获取局部复发的病理确认，排除放疗后炎症改变；活检风险过高时可结合影像学、临床病程及多学科评估决策
• 功能评估
  • 肺功能检查可协助评估基线肺储备，预判治疗后肺功能变化
• 特殊检查
  • 怀疑近端支气管树或食管侵犯时可考虑内镜检查，需充分权衡既往高剂量照射区域活检的风险

靶区定义

• 大体肿瘤体积（GTV）
  • 以胸部4D-CT为主要勾画参考，可结合FDG PET/CT或MRI评估肿瘤外侵情况
  • 计划CT建议使用静脉造影剂，尤其适用于毗邻或侵犯纵隔结构的靶区
  • 推荐配准既往治疗及诊断影像，至少采用刚性配准，具备足够技术及质控条件时可使用形变配准，配准流程需标准化并落实机构质控
• 临床靶体积（CTV）
  • 不推荐GTV到CTV的各向同性外扩，可选择无外扩或根据肿瘤位置、微浸润模式、邻近危及器官情况行解剖学适配的个体化外扩
  • 区域淋巴结复发仅行累及淋巴结照射，禁止elective淋巴结照射以降低累积不良反应
• 计划靶体积（PTV）
  • 外扩范围根据机构放疗全流程准确性确定，最大不超过5mm，减少累积剂量暴露
• 危及器官勾画
  • 根据靶区位置需勾画的危及器官包括肺、食管、近端支气管树、气管、胸壁、脊髓、臂丛、胃、肠、心脏及大血管

剂量与分割方案

• 方案选择原则
  • 剂量分割需平衡肿瘤局部控制获益与危及器官累积不良反应风险，高度个体化制定，需充分评估危及器官累积剂量
• 立体定向体部放疗（SBRT）方案
  • 直径≤5cm的外周病灶推荐SBRT，选择可使BED₁₀≥100Gy的剂量分割方案
  • 中心型病灶行SBRT需充分评估前次放疗剂量分割、治疗间隔、既往耐受性及累积剂量约束
• 常规分割方案
  • 不适合SBRT的肿瘤可选择60Gy/30次或55Gy/20次方案，需满足累积剂量约束
• 其他方案
  • 标准方案不适用时可选择替代分割方案，如66Gy/33次、60Gy/15次、每日两次照射、超分割加速放疗等，需严格遵守危及器官累积剂量约束
• 剂量调整
  • 根治剂量放疗会超出危及器官累积剂量约束时，可考虑适当调整PTV范围以满足危及器官剂量要求

治疗计划与实施

• 计划要求
  • 采用高度适形计划技术，如SBRT、容积调强放疗（VMAT）、固定野调强放疗（IMRT），优化危及器官保护
  • 肺部放疗计划需使用B类或C类剂量计算算法，如卷积叠加算法、蒙特卡洛算法
  • 需回顾前次治疗设置，尽可能复现原摆位以准确评估累积剂量，或调整摆位使既往高剂量危及器官区域避开本次高剂量区
  • 结合治疗实施不确定性审核最终计划
  • 技术可行时可考虑射束穿过既往照射过的肺组织，临床获益与安全性需进一步研究
• 实施要求
  • 所有治疗分次均需每日在线影像验证，软组织危及器官邻近高剂量梯度区域时需使用在线3D/4D容积影像（如锥形束CT、MRI）确认靶区位置
  • 需告知治疗实施团队高剂量梯度旁的关键危及器官位置
  • 治疗过程中需监测危及器官及靶区的大小、位置变化（如肺不张），根据情况实施在线或离线计划自适应调整
• 特殊技术
  • 具备经验的中心可对经筛选的患者使用质子治疗，需确认剂量学优势可转化为预期临床获益
  • 粒子治疗可用于经筛选的患者，需满足剂量学优势可转化为预期临床获益、机构技术经验充足的条件

累积剂量安全评估

• 采用EQD2进行生物剂量重计算和剂量累积，不常规推荐生物有效剂量、等效均匀剂量等其他指标
• 至少勾画评估以下危及器官：肺、心脏、食管、大血管、脊髓、近端支气管树与气管、臂丛，以及邻近计划靶区的其他关键结构（如治疗区域相关的胃、肠道）
• 剂量累积优先采用刚性图像配准与既往放疗数据集匹配，疗程间解剖变化过大时采用多重刚性配准或形变图像配准
• 必须进行患者特异性图像配准质量保证，最低要求为视觉评估图像融合叠加，多重配准或形变配准、关键危及器官邻近高剂量梯度时考虑定量评估
• 若既往放疗中危及器官处于低剂量/浅梯度区域，或远离新靶区，可直接使用报告的最大剂量作为保守估计，无需配准
• 剂量累积方法需记录在案，可采用两种等效策略：参考初程放疗的危及器官约束并考虑既往照射剂量，或基于两次疗程的剂量总和设定累积危及器官剂量约束
• 谨慎采用组织恢复假设，累积剂量评估需个体化、偏保守，可接受的累积剂量需多学科团队共同决策，整合剂量学结果、临床背景与再程放疗预期获益

联合治疗方案

• 同步化疗可改善局部控制与生存，但增加严重毒性（尤其食管炎）风险，优先考虑用于局部区域淋巴结复发患者，结合体能状态、既往治疗反应、预期耐受性个体化决策
• 免疫治疗与胸部再程放疗联合的安全性及有效性数据有限，优先采用序贯策略，关注治疗间隔与累积暴露，优选在临床试验中开展
• 既往度伐利尤单抗巩固治疗后再次使用免疫检查点抑制剂无既定证据与获批适应症，需结合既往耐受性、免疫治疗间隔、PD-L1表达等生物标志物进行个体化风险获益评估，需肿瘤内科参与及多学科oversight
• 靶向治疗与胸部再程放疗联合的相关数据缺失，需结合靶向治疗获益、相互作用风险、患者因素、治疗时机个体化决策，优选在临床试验中开展或经全面多学科审核，参考EGFR抑制剂联合胸部放疗可增加放射性肺炎风险的现有数据
• 复发患者若检测结果可能影响治疗选择、时间允许时推荐行分子检测及PD-L1表达检测，发现可操作突变时经多学科会诊个体化决策
• 无通用的胸部再程放疗联合系统治疗方案推荐，所有联合治疗均需个体化，优先纳入临床试验明确安全性与有效性

随访管理

• 高剂量胸部再程放疗存在严重甚至致死性不良事件风险，需由放疗或临床肿瘤医生定期随访
• 所有患者治疗结束后4-6周完成早期临床评估，评估急性副作用、提供支持治疗、制定后续随访计划
• 适合后续治疗的患者随访影像学要求：前2年每3-4个月行胸部CT，5年内每6个月行胸部CT，腹部影像学频率遵循机构方案
• 随访怀疑疾病复发时需提交多学科肿瘤团队讨论，可进一步行FDG-PET/CT等检查，优先考虑组织活检区分复发与放疗后改变，同时评估活检并发症风险并告知患者